由中国老年学和老年医学学会、中国老年学和老年医学学会脑疾病分会、国家老年疾病临床医学研究中心(宣武医院)和国家老年麻醉联盟(NAGA)共同主办的“老年患者麻醉与围术期管理”病例云查房项目第四十一期病例讨论会议如约于2022年09月17日晚在5G云平台上圆满举办，当晚线上观看量26445人次，查房会议一如既往的高品质与高临床借鉴性再次获得良好反响与巨大成功。

本次会议由复旦大学附属中山医院薛张纲教授与陆军军医大学新桥医院李洪教授共同担任学术主持。会议开始首先由李洪教授向大家介绍参与本次会议的点评嘉宾：本次会议邀请到的麻醉学专家有首都医科大学宣武医院王天龙教授、福建医科大学附属协和医院张良成教授、苏州大学附属第一医院嵇富海教授、安徽医科大学第一附属医院刘学胜教授、河北医科大学第二医院康荣田教授、以及中山大学孙逸仙纪念医院曹铭辉教授;同时还邀请到友邻学科专家：首都医科大学宣武医院肾内科学专家张爱华教授、首都医科大学宣武医院心脏内科专家尹春琳教授、首都医科大学宣武医院骨科学专家冯明利教授、以及河北医科大学第二医院胸外科学专家张合林教授。

李洪教授主持会议

本次查房会议关注合并重症肌无力/心肌淀粉样变性的老年患者的围术期管理，精心挑选实际临床工作中汇集麻醉管理重点难点而存疑较多的手术麻醉病例，沿袭以往病例汇报、线上收集问题、多科室专家共同答疑的形式开展：第一例病例为河北医科大学第二医院邸立超医生带来的《合并重症肌无力老年患者行胸腔镜纵膈肿物切除术的麻醉与围术期管理》，邸医生与大家分享了一例合并糖尿病、冠心病、肺部感染，罹患重症肌无力(胸腺病变)的老年患者，在全身麻醉下行经剑突下胸腔镜纵膈肿物切除术的麻醉管理经验;第二例病例为株洲市中心医院许伟医生带来的《合并心肌淀粉样变性患者行胫骨骨折闭合复位髓内钉内固定术的围术期麻醉管理》，介绍了一例双侧胫腓骨骨折、右足第1跖骨骨折、左足第3～5近节趾骨骨折、及左肱骨大结节撕脱性骨折的老年患者，合并淀粉样变性肾病(肾功能衰竭、肾性贫血)、心肌淀粉样变性(限制性心肌病、心脏扩大、房颤、二尖瓣大量反流、主动脉中量反流、肺动脉高压)、多发颅脑血管狭窄及多发腔隙性脑梗死，在全身麻醉下行右侧胫骨骨折闭合复位髓内钉内固定术的麻醉管理过程，两位医生详尽而精彩的病例分享激发了线上医生们的浓厚兴趣及热烈讨论。

邸立超医生进行病例汇报

许伟医生进行病例汇报

在本次病例讨论环节中，薛张纲教授与李洪教授一起针对评论区收集到的广大麻醉医生临床工作中存在的共性、难点问题引导与会专家一起进行了专业、精彩的分析与讨论：包括重症肌无力的类型及手术适应证，胸腺瘤与重症肌无力的关系，针对胸腺肿物的手术术式，以及手术操作难点及常见围术期并发症;对于近期可疑大面积心肌梗死的老年患者，行非心脏手术术前应进行哪些心脏专科评估及准备，术中血流动力学管理方案应如何制定;术前如何有效评估合并肺部感染老年患者的肺功能及进行术前优化，对于术前并存严重肺部感染的老年患者限期胸科手术，术中如何优化肺通气策略以维持单肺通气时的有效氧合;根据重症肌无力分型如何制定老年患者术中肌松管理方案，重症肌无力患者术后可否拔管的如何判定，如果拔管、临床关注点是什么;胆碱能危象、肌无力危象和反拗性危象的发生机制和临床表现，围术期如何鉴别、预防与治疗;术中如何实施肺保护+麻醉药合理化使用以确保可拔管患者的顺利拔管;行胸腺瘤切除术的老年患者，术中及术后镇痛方案如何制定;淀粉样变性疾病的病理机制、临床诊断、主要受累器官及相应疾病特点，主要的治疗方法;淀粉样变性的心脏结构改变有哪些特征，常合并哪些心律失常，术前需要完善哪些辅助检查，以及术前访视需关注哪些方面;该患者术前合并慢性肾功能衰竭实施透析治疗，术前实施透析的时机以及需要达到的最低要求;胫骨骨折的类型有哪些，手术方式有哪些，常见围术期并发症;老年患者骨折后易发生血栓的主要机制，围术期如何有效预防、监测及治疗可能出现的肺栓塞;对于此类患者如何设计麻醉方案，如何进行术中精准容量管理和心功能维护;此类患者术后管理的临床重点，何时开始透析为最佳时机;等问题，专家们均从自身专业角度出发，从疾病的病理生理学机制到疾病的分类诊疗原则、结合学科前沿进展及自己的丰富经验和独到见解，进行了细致、权威的理论讲解与经验分享，并倾囊给予了大家宝贵的指点与建议。同时薛张纲教授也针对病例涉及的麻醉管理要点问题进行了画龙点睛的补充与总结(详见文后课件)， [包括胸腺瘤合并重症肌无力患者的术前评估与准备为围术期管理的重点：需根据Osserman分型及美国重症肌无力学会分级等评估指标进行严重程度评估，若患者为重型，则需术前进行内科治疗处理调整疾病状态至最佳水平再进行手术;对于本例经剑突下胸腔镜纵膈肿物切除术，建议双腔气管插管、以便于单肺通气及实施保护性通气策略;对于术前合并肺部感染的胸腺瘤患者，建议术前积极控制并在感染减轻的基础上进行手术;重症肌无力患者麻醉管理要点为肌松管理：①不建议完全不使用肌松药物的管理方法(胸科手术术中需维持较深肌松、避免呛咳反射)，②可使用罗库溴铵配合舒更葡萄糖钠的肌松管理方案，③顺式阿曲库铵也可使用，④强烈建议肌松监测下使用肌松药物，且术后需在肌松作用完全消除+肺通气量足够维持氧合时拔除气管导管;胸腔引流管刺激为胸科手术术后疼痛的主要原因之一，严重影响患者术后排痰及呼吸功能恢复，需要有效镇痛;术后需尽快恢复溴吡斯地明使用(静脉用药效价强度为口服用药30倍，新斯的明效价强度为溴吡斯地明4倍)，可静脉给药、也可胃管鼻饲给药(术中胃管可以引流溴吡斯地明引起的分泌增多的胃液);胸腺瘤切除的主要并发症：①肺部感染，②神经损伤(膈神经及喉返神经);等问题]极大程度地帮助年轻医生解决实际临床工作中遇到的问题和障碍、协助其建立正确的临床思维、理清诊疗思路，促进年轻医生临床麻醉管理水平的迅速提高。

复旦大学附属中山医院薛张纲教授主持病例讨论环节

胸外科学专家河北医科大学第二医院张合林教授作为点评专家解答问题

心内科专家首都医科大学宣武医院尹春琳教授作为点评专家解答问题

麻醉学专家首都医科大学宣武医院王天龙教授作为点评专家解答问题

麻醉学专家苏州大学附属第一医院嵇富海教授作为点评专家解答问题

麻醉学专家福建医科大学附属协和医院张良成教授作为点评专家解答问题

麻醉学专家安徽医科大学第一附属医院刘学胜教授作为点评专家解答问题

肾内科学专家首都医科大学宣武医院张爱华教授作为点评专家解答问题

骨科学专家首都医科大学宣武医院冯明利教授作为点评专家解答问题

会议的最后，由主持人李洪教授与“老年患者麻醉与围术期管理”病例云查房项目共同主席王天龙教授共同对本次病例云查房会议进行了总结，教授们对为本次“云查房”活动提供精彩病例的两家医院、提供宝贵临床实践指导及点评意见的跨学科专业及本专业的各位专家、麻醉同道们对“云查房”系列项目一如既往的大力支持、以及幕后工作团队的辛劳付出表达了由衷的感谢。

“老年患者麻醉与围术期管理”病例云查房项目为有效应对我国人口老龄化给麻醉学带来的挑战和机遇，加快老年患者的快速外科康复(ERAS),提高多学科围术期综合评估与个体化干预水平，增强疑难危重老年患者麻醉与围术期处理能力，促进我国老年麻醉与围术期管理的规范化应运而生，旨在为广大致力于老年人麻醉与围术期管理的专业医护人员提供一个病例讨论、交流、学习、提高的平台。本项目将继续每月一期，大医院牵手基层，以“互联互动促诊疗，麻醉老年护康健”为宗旨，集中研讨近年来在老年患者麻醉与围术期管理领域取得的最新研究进展，并结合实战临床病例，共同推动老年患者围术期临床实践和诊治水平的不断提高，促进老年患者术后快速康复，让我们“一起强大，共同发展”!

文末附薛张纲教授分享重症肌无力相关知识点

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